بسم الله الرحمن الرحيم
التاريخ      /       /      14هـ

الطرف الأول : ........................................................... ويمثلها في العقد :
المكرم /                                                سجل مدني /
الطرف الثاني :
المكرم /                                                سجل مدني /

اتفق الطرفان الموضحة بياناتهما اعلاه بموجب هذا العقد ما يلي :
الطرف الأول /
الاسم /                                
التوقيع /                              
الطرف الثاني /
الاسم /                             
التوقيع/